[별지 제41호서식]
(제1쪽) 교부번호: 제 호 지 적 측 량 결 과 부
	토지소재
	지 번
	측량종목
법인 또는 상호명
210㎜×297㎜ 또는 520㎜×420㎜(보존용지(1종) 70ｇ/㎡)

(제2쪽)
○ ○ 측량 성과도
토지소재			시 읍 동 군 번지 필 구 면 리					축척=	용도 지역
측 량 자			년 월 일				검 사 자	년 월 일
			지적 사 (인)					지적 사 (인)
						○ ○ 측량결과도에 따라 작성하였습니다. 년 월 일 시 장 ○ ○ 군 수 [직인」 구청장
지 번		지목		면적(㎡)
비 고	※ 필지수가 많은 경우에는 지번ㆍ지목 및 면적을 조서로 작성하여 첨부할 수 있습니다.
210㎜×297㎜ 또는 520㎜×420㎜(보존용지(1종) 70ｇ/㎡)

(제3쪽) 지적측량결과 수행표
측량목적
사용장비
지적측량 연 혁 [최근 3년]	회 차		측량일시		측량종목		측량자	비 고
	연혁 유무		유, 무
입 회 자	측량의뢰인:
	이해관계인:
작 성 자	소속	법인 또는 상호명		자격		지적 사	성명		○ ○ ○
210㎜×297㎜ 또는 520㎜×420㎜(보존용지(1종) 70ｇ/㎡)

(제4쪽) 측정점의 위치 현황도
전경 현황(사진)
① 경계점표지 위치(사진)	② 경계점표지 위치(사진)
③ 경계점표지 위치(사진)	④ 경계점표지 위치(사진)
210㎜×297㎜ 또는 520㎜×420㎜(보존용지(1종) 70ｇ/㎡)

(제5쪽) 참 고 도
토지소재
		방위
[유의사항] 이 도면은 신청인의 이해를 돕기 위하여 임의로 축소 또는 확대한 참고용 도면으로서 법적 효력이 없습니다. 210㎜×297㎜ 또는 520㎜×420㎜(보존용지(1종) 70ｇ/㎡)

(제6쪽)

토지 공시현황

토 지 소 재

지  번

지  목

면  적(㎡)

시ㆍ군ㆍ구

읍ㆍ면

동ㆍ리

개별공시지가(원/㎡:              (기준일: ○○년 ○월 ○일)

개별주택가격(원):                (기준일: ○○년 ○월 ○일)

『토지이용계획 현황』

지역ㆍ지구 등 지정 여부	「국토의 계획 및 이용에 관한 법률」에 따른 지역ㆍ지구 등
	다른 법령 등에 따른 지역ㆍ지구 등
	「토지이용규제 기본법 시행령」 부칙 제3조에 따른 추가 기재 확인 내용
「토지이용규제 기본법 시행령」 제9조제4항 각 호에 해당될 사항

[유의사항]

여기에 적힌 사항은 참고사항이며, 자세한 사항은 시ㆍ군ㆍ구에 방문하여 토지이용계획확인서 등의 공적증명으로 확인하셔야 합니다.

210㎜×297㎜ 또는 520㎜×420㎜(보존용지(1종) 70ｇ/㎡)

(제7쪽)

지적측량 수행자

(사진)		(사진)		(사진)
성 명:		성 명:		성 명:
직위(직급):		직위(직급):		직위(직급):

사무실 약도

사무실 주소
사무실 전화번호

210㎜×297㎜ 또는 520㎜×420㎜(보존용지(1종) 70ｇ/㎡)