[별지 제30호서식]

년도     번

지적도근측량부

시   시    읍    동

군

도   구    면    리

(            )지구

측량일자:       년    월    일

법인명칭 또는 업체명칭:

측량자: 지적        사             (서명 또는 인)

검사일자:       년    월    일

소  속:

검사자: 지적        사             (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(보존용지(1종) 70g/㎡)