[별지 제21호서식]
지적측량 적부(재)심사 의결서
청 구 인	성 명		생년월일
	주 소
대상토지	시 읍 동 군 번지 구 면 리
청구취지
의결주문
의결이유
「측량ㆍ수로조사 및 지적에 관한 법률 시행령」 제25조ㆍ제26조 및 같은 법 시행규칙 제28조에 따라 위 주문과 같이 의결한다. 년 월 일 중앙 지적위원회위원장 (서명 또는 인) 지방 부위원장 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인) 위 원 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡)