〔별지 제22호서식〕

제 호 확 인 서 발 급 기 각 결 정 통 지 서
① 성 명	(한글) (한문)
② 등 록 번 호
③ 주 소	시 동 군 읍․면 리 번지 통 반 구 동
④ 부동산의 표시	시 동 군 읍․면 리 번지 구 동	⑤지 목	⑥면 적(㎡)
위의 부동산에 대하여 귀하가 20 년 월 일자로 확인서발급신청을 한 바 있어 이를 조사한 결과 다음과 같은 사유로 「부동산소유권 이전등기 등에 관한 특별조치법 시행령」제17조제3항의 규정에 의하여 확인서발급신청을 기각하였음을 결정하였기에 이를 통지합니다. 〔 사 유 〕 20 년 월 일 시 장 군 수 구 청 장 〔인〕 읍 ․ 면 장

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))