〔별지 제19호서식〕                                                      (앞 쪽)

이 의 신 청 서							처리기간
							공고만료일부터 2월
신 청 인	①성 명	(한글) (한문)
	②주 소	시	동
		군	읍․면 리	번지		통			반
		구	동
	③등 록 번 호	-		④전 화 번 호
⑤부동산 표 시	시		동		⑥지 목			⑦면 적(㎡)
	군		읍․면	리 번지
	구		동
위의 부동산은 본인의 소유임에도 불구하고 20 년 월 일 가 확인서발급신청이 있다는 공고가 있는 바 별첨 증명서류와 같이 본인의 소유 임이 명백하여 「부동산소유권 이전등기 등에 관한 특별조치법」제11조의 규정에 의하여 이의를 신청하오니 조사하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신청인 : (인) 시 장 군 수 구 청 장 귀하 읍 ․ 면 장
구비서류	이의신청인의 소유임을 증명할 수 있는 관련증명서류							수 수 료
								없 음

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                     (뒤 쪽)

신 청 인			경 유 기 관	처 리 기 관
			없 음	시ㆍ군ㆍ구ㆍ읍ㆍ면(지적ㆍ종합민원ㆍ시민봉사과 등)
	신청서작성				접 수
					사 실 조 사
	결 과 통 지				결 재