〔별지 제13호서식〕

확 인 서 접 수 및 발 급 대 장														시				동
														군		읍․면		리
														구				동
① 접수 번호	② 접수 일자	신 청 인			부동산의 표시					⑪ 공고 기간	⑫ 통지 일자		⑬ 발급 일자		⑭ 발급 번호		⑮ 수령 자인		⑯비고
		③성 명	④등록번호	⑤주 소	⑥ 읍ㆍ면	⑦ 동ㆍ리	⑧ 지번	⑨ 지목	⑩면적 (㎡)

297㎜×210㎜(보존용지(2종) 70g/㎡))