〔별지 제12호서식〕 <개정 2007.6.28>

접수번호 제 호 확 인 서 발 급 신 청 서 ① 성 명 : (한글) (한문) ② 주민등록번호 : (전화번호 : ) ③ 주 소 : ④ 부동산의 표시 : ⑤ 대장상 소유자 : (한글) (한문) ⑥ 대장상 소유자의 주소 : 등록번호 : 본인은 위의 부동산을 19 년 월 일부터 하여 현재 사실상 소유하고 있음을 확인하여 주시기 바랍니다. 20 년 월 일 신 청 인 : (인) 시 장 군 수 귀하 구 청 장 읍ㆍ면장
발급번호 제 호 위의 사실을 확인합니다. 20 년 월 일 시 장 군 수 〔인〕 구 청 장 읍ㆍ면장
구비서류	신청인 제출서류	담당 공무원 확인사항 (부동의하는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
	1. 보증서 1부. 2. 부동산매각사실증명서(귀속부동산 및 국공유부동산에 한함) 1부. 3. 미등기부동산의 경우 등기부열람조서	부동산등기부 등․초본(1부)
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))