〔별지 제10호서식〕

보 증 서 발 급 대 장 (토지ㆍ건물)
						시		동
						군구	읍․면	리동
①신 청 연월일	②발급 번호	③발 급 연월일	신 청 인			부동산표시			⑩취득 사유	⑪신청 자인	⑫발급 계인	⑬비고
			④성 명	⑤등 록 번 호	⑥주 소	⑦지 번	⑧지 목	⑨면 적 (㎡)

297㎜×210㎜(보존용지(2종) 70g/㎡))